Приложение № 1 к Временному порядку предоставления Федеральной службой по экологическому, технологическому и томному надзору государственной услуги по организации проведения аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 06 ноября 2019 г. № 424
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики
Направляется на аттестацию:
1	Фамилия, имя, отчество		
2	Дата рождения	дд.мм.гггг	
3	Данные документа, удостоверяющего личность		
4	Занимаемая должность		
5	Название организации		
6	Адрес организации		
7	ИНН организации		
8	Телефон, факс, e-mail организации		
9	Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная)		
10	Информация об уплате государственной пошлины	№ ________ дата ___________	
11	Категория работника	

Работник, ответственный за осуществление производственного контроля, за соблюдением требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект	

Работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности	

Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов	

Работник, осуществляющий функции строительного контроля при осуществлении строительства, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов.	

Иная категория	
12	Области аттестации	А	Б	В	Г	

«	»	20	г.	Подпись ____________
Согласен на обработку персональных данных 
«	»	20	г.	Подпись ____________